Formularz zgłoszenia do debaty

Zgłoszenie do udziału w debacie nad raportem o stanie Gminy Niemcza za 2022 rok. 
Pan/Pani …..……………………………………….………..………………………………………..
Zamieszkała/y na terenie Gminy Niemcza w ……………………………………………..….. 
Zgłoszenie przedkładam z poparciem osób (lista popierających poniżej):
Lp.
	Nazwisko i imię
mieszkańca gminy	Miejscowość
zamieszkania
	Podpis	
1.
				
2.
				
3.
				
4.
				
5.
				
6.
				
7.
				
8.
				
9.
				
10.
				
11.
				
12.
				
13.
				
14.
				
15.
				
16.
				
17.
				
18.
				
19.
				
20.

Pouczenie 
W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str.1 ze zm.) oraz ustawą z dnia10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) zbierając podpisy popierające Pani/Pana kandydaturę do udziału w debacie na Raportem o stanie Gminy Niemcza za 2022 rok staje się Pani/Pan administratorem tych danych osobowych zgodnie. Nakłada to na Panią/Pana obowiązki wynikające z ww. aktów normatywnych w tym chronienia tych danych przed nieupoważnionym dostępem osób postronnych.

Oświadczenie zgłaszającego
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego Rady Gminy Niemcza oraz jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c) i e) (RODO) w związku z art. 28aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 40 ze zmianami) w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu uczestników debaty o stanie gminy oraz karty zgłoszenia. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym na temat przetwarzania moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia wyżej wymienionej procedury.

..............................................
data i podpis