Z 24

Niemcza dn.

WNIOSEK  O  WYDANIE  ZAŚWIADCZENIA
POTWIERDZAJĄCEGO   FAKTY  LUB  STAN  PRAWNY
WYNIKAJĄCY  Z  POSIADANYCH  DOKUMENTÓW I  DANYCH

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Budownictwa i Rozwoju Lokalnego
Rynek 10
58-230 Niemcza

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail) 	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 

Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (jednolity tekst Dz. U. z 2018 r., Poz. 2096 ze zm.)

WNOSZĘ  O  WYDANIE  ZAŚWIADCZENIA

C	DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI	
Adres pocztowy inwestycji	
	
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	

D	FAKTY WYMAGAJĄCE POTWIERDZENIA	
Opisać	

E	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY UZASADNIAJĄCE JEGO INTERES PRAWNY 
W UZYSKANIU ZAŚWIADCZENIA (określenie celu, któremu ma służyć zaświadczenie)	

F	SPOSÓB ODBIORU ZAŚWIADCZENIA 	
wysyłka za pośrednictwem operatora pocztowego	odbiór osobisty w siedzibie organu	

G	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej w Kasie na terenie Urzędu Miejskiego 
lub na rachunek bankowy Gminy Niemczy 45 9533 1056 2006 0000 4646 0001	
nie podlega	art. 2 ust. 1 pkt 2	budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia 
i budowle z nim związane)			
					
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	pkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		zaświadczenie 
(za każde)	17 zł x  = zł				
2.		pełnomocnictwo	17 zł x  = zł			dopłata	zwrot	
3.		suma opłat
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr  45 9533 1056 2006 0000 4646 0001			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (jednolity tekst Dz. U. z 2019 r., Poz. 1000)	

H	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy		
2.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		
3.		w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer z „Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego		

*      niepotrzebne skreślić		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu