Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 95/VIII/2020 Burmistrza Miasta i Gminy Niemcza
z dnia 18 sierpnia 2020 roku
(WZÓR)
                                                                                              
Imię i nazwisko wnioskodawcy
.…........................................................

adres zamieszkania
.............................................................

nr dowodu tożsamości/ NIP
..............................................................

PESEL
…..........................................................

telefon kontaktowy
…..........................................................                        
 Burmistrz Miasta i Gminy Niemcza

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do
jednostki oświatowej

I. Dane ucznia:
(imię i nazwisko)...........................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia) …........................................................................................................
adres zamieszkania (ulica, nr domu/mieszkania, kod, miejscowość)............................................  …...................................................................................................................................................
uczeń klasy …................... (nazwa i dokładny adres jednostki oświatowej)...............................
......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego/orzeczenie o potrzebie grupowych zajęć rewalidacyjno – wychowawczych** nr ……………………………………... z dnia ……………………………….. wydane przez publiczną poradnię psychologiczno - pedagogiczną w ……………………………, na okres ………………………………………..
z uwagi na (podać rodzaj niepełnosprawności) ………………………………………………..
Uczeń porusza się** :
- samodzielnie
- przy pomocy kul/balkonika
- przy pomocy wózka
zwracam się z wnioskiem:* 
a) o zapewnienie bezpłatnego dowozu ucznia do jednostki oświatowej 
w okresie od  ……………………………………… do ………………………………….……
na trasie dom ...............................................................................................................................
(jednostka oświatowa)........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- dom…………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że wyrażam zgodę na opiekę i transport mojego dziecka do danej placówki przez wyłonionego przez Gminę Niemcza przewoźnika.

b) o zwrot kosztów przewozu ucznia niepełnosprawnego do najbliższej jednostki oświatowej gdzie może realizować odpowiednio obowiązki przedszkolny, szkolny bądź nauki i wskazuje jedną z poniższych opcji: 

1)	Opcja 1 (miejsce zamieszkania ucznia – jednostka oświatowa), proszę podać adres: ulica i nr budynku

- Przewóz ucznia na trasie z miejsca zamieszkania ………………………………………………………………..
do jednostki oświatowej…………………………………………………………………………………………….
- Przewóz ucznia na trasie z jednostki oświatowej …………………………………………………………………
do miejsca zamieszkania ……………………………………………………………………………………………
Ogółem liczba kilometrów …………………………………..
2)	Opcja 2 (miejsce zamieszkania ucznia – jednostka oświatowa – miejsce pracy rodzica/opiekuna prawnego), proszę podać adres: ulica i nr budynku
- Przewóz ucznia na trasie z miejsca zamieszkania ucznia ……………………………………………...…………
do jednostki oświatowej……………………………………………………………………..………………………
liczba kilometrów …………………………………..
- Przejazd na trasie z jednostki oświatowej …………………………………………………………………………
do miejsca pracy rodzica/opiekuna prawnego ………………………………………………………………………
liczba kilometrów …………………………………..
- Przewóz ucznia na trasie z jednostki oświatowej …………………………………………………………………
do miejsca zamieszkania ……………………………………………………………………………………………
liczba kilometrów …………………………………..
Ogółem liczba kilometrów przewozu drogami publicznymi z miejsca zamieszkania rodzica do miejsca pracy i z powrotem, jeżeli nie wykonywałby przewozu wyłącznie z miejsca zamieszkania ucznia do jednostki oświatowej…………………………………………..
3)	Opcja 3 (powierzenie wykonania transportu i sprawowanie opieki w czasie przewozu innemu podmiotowi), proszę podać adres: ulica i nr budynku
- Przewóz ucznia na trasie z miejsca zamieszkania ………………………………………………………………..
do jednostki oświatowej…………………………………………………………………………………………….
- Przewóz ucznia na trasie z jednostki oświatowej …………………………………………………………………
do miejsca zamieszkania ……………………………………………………………………………………………
Ogółem liczba kilometrów …………………………………..
4)	Nazwa i numer rachunku bankowego, na który będzie dokonany zwrot kosztów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5)	Oświadczam, że do przewozu mojego dziecka, ucznia niepełnosprawnego korzystam z własnego pojazdu o poniższych parametrach:
- marka, model, rocznik: …………………………………………………………………………………………….
- pojemność silnika…………………………………………………………………………………………………..
- rodzaj silnika:………………………………………………………………………………………………………
- rodzaj paliwa: benzyna Pb98; benzyna Pb95; olej napędowy ON; gaz LPG**.
- średnie zużycie paliwa w jednostkach na 100 kilometrów dla danego pojazdu według danych producenta pojazdu ……………………………………………………………………………………………………………...
6)	Informuję, że w/w pojazd jest sprawny technicznie – posiada aktualne badania techniczne: TAK/NIE**
7)	Posiadam aktualne ubezpieczenie OC: TAK/NIE**
8)	Przyjmuję do wiadomości, iż liczba kilometrów dla wybranej opcji zostanie przeliczona na podstawie danych ze strony internetowej Mapy Google i będzie to trasa najkrótsza, wyznaczona drogami publicznymi, przeliczona na podstawie podanych adresów z jednej wskazanej spośród trzech opcji.

II. Oświadczenia
1.	Przyjmuję do wiadomości, że mogę zostać zobowiązany/a do uwiarygodnienia danych zawartych we wniosku oryginałami dokumentów.
2.	Oświadczam, że znam i rozumiem zasady odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawndy zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny i potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.

……………………………………….			............................................................
(Miejscowość, data)						  (czytelny podpis wnioskodawcy)

* właściwe wypełnić
**niepotrzebne skreślić